氟斑牙又称氟牙症或斑釉，是牙发育时期慢性氟中毒导致的牙体损害[1、2]，主要表现为牙釉质从颜色到形态的发育异常[2]，临床上主要分为轻度（白垩型）、中度（着色型）、重度（缺损型），除此之外，还有Dean’s 和TFI[3、4]分类。其主要病理因素[5、6]是釉质发育时期摄入过量的氟致釉质表层呈多孔性，易于吸收外来色素。氟斑牙在我国多个地区流行，成为危害口腔健康和美观的主要疾病之一。
对氟斑牙成年患者来说，美观是主要关注的问题，目前临床上有贴面修复[7]、全冠修复、冷光美白/激光美白（去氟剂）、漂白再矿化加膜治疗、应用GD可见光固化复合树脂以及磨除酸蚀涂层法等[8-12]。随着粘接剂和全瓷材料的不断发展，贴面修复因微创、美观而成为轻中度氟斑牙的首选。
由于氟斑牙釉质结构呈现釉柱过度矿化、柱间质矿化不良，表现为耐酸不耐磨的特性，因此氟斑牙的酸蚀效果不理想，尽管贴面修复前的牙面预备去除了表面部分过度矿化的釉柱，在一定程度上有利于酸蚀，但粘接过程中如何选择更加有效的酸蚀方式对修复体的长期固位具有重要意义[]。本研究意在从宏观角度（忽略不同生产商）系统评价轻中度氟斑牙贴面粘接中更有效的酸蚀方式。

1. 材料与方法
1.1文献检索
检索8个电子数据库pubmed、Elsevier、Web Of Science、Ovid、Ebsco、中国知网（CNKI）、重庆维普(CQVIP)、万方，手工检索中华口腔医学杂志、华西口腔医学杂志、实用口腔医学杂志、口腔医学研究、中华流行病学杂志等关于氟斑牙粘接的文献，检索策略如下。
1.1.1检索词：氟斑牙（Dental fluorosis, enamel fluorosis, fluorotic teeth, mottled enamel）
粘接（splice, adhesion, bond，attachment）
1.1.2检索式：以PubMed 为例
#1 (splice OR bond OR adhesion OR attachment) [Title/Abstract]
#2 mottled enamel OR Dental fluorosis OR enamel fluorosis OR fluorotic teeth OR enamel fluorosis OR enamels, mottled [Title/Abstract]
#3 mottled enamel OR Dental fluorosis OR enamel fluorosis OR fluorotic teeth OR enamel fluorosis OR enamels, mottled [MeSH Major Subject]
#4 #2 OR #3
#5 #1 AND #4
1.2 文献筛选及资料提取
1.2.1纳入标准：随机或半随机对照实验（RCTs/CCTs）。①实验对象：轻度或中度氟斑牙(1≤TFI≤6)、正常牙；②干预：自酸蚀剂酸蚀离体牙后粘接托槽、贴面或树脂；③对照： 相同情况下，30%-37%磷酸酸蚀离体牙1min以内后粘接；④效应量：破坏粘接面的抗剪切强度（SBS/μSBS）
1.2.2排除标准：1）对象为氟斑牙牙本质粘接；2）未标明酸蚀剂、粘接剂或树脂类型、成分的树脂粘接系统；3）效应量为托槽脱落率或其他；4）不符合纳入标准的。
1.2.3数据提取
研究题目、作者及时间，氟斑牙分级，样本量，正常牙和轻中度氟斑牙全酸蚀或自酸蚀后平均抗剪切强度或抗拉伸强度及标准差；不同酸蚀时间的平均抗剪切强度或抗拉伸强度及标准差。
两名经系统评价专门培训的专业和非专业人员根据纳入、排除标准独立筛选文献、提取数据资料并交叉核对，如有分歧通过讨论解决或交由第三位研究者裁定。
1.3纳入文献的风险评估。
本研究纳入RCTs或CCTs，将由2名研究者根据常用的cochrane风险偏倚评估工具[13]标准进行风险评估，评估结果分为低度风险、不清楚和高度风险。若有4个及以上标准判定为高度偏倚将排除文献。
1.4统计学分析
采用 RevMan5.2软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差（WMD）或标化均数差(SMD)作为疗效统计量，计数资料采用相对危险度(RR)或比值比OR作为疗效统计量，各效应量均以95%CI表示。各临床研究结果的异质性检验采用森林图 I2检验。其值为0%-40%表示异质性不重要，可直接合并，40%-70%中度异质，可以考虑合并，75%-100%很大异质性，需要分析异质性产生原因，采用随机效应模型进行合并分析。若异质性过大且无法判断其来源则采用描述性分析。对有潜在性的发表偏倚采用漏斗图表示，漏斗图为不对称偏态分布表示研究有潜在的发表偏倚。
2、结果
2.1 检索结果
电子检索出相关文献788篇（PubMed 56，SCI 81，Elsevier 279，Ebsco 53，Ovid124，万方44，知网113，重庆维普38），Endnote7排除重复记录289篇，按照纳入排除标准浏览题目和摘要初筛出53篇，精读全文后最终选出8篇[13-27]，总样本量为
纳入研究特征：

作者及时间 对象 干预 对照 效应量
Weerasinghe et al. 2005[14] 轻中重度氟斑牙TFI=1–7 1.自酸蚀+粘接
2.全酸蚀+粘接 正常牙
组间 μSBS
Priyadarshanee et al. 2007[15] 中度氟斑牙
TFI=4–6 1.自酸蚀1+粘接
2.自酸蚀2+粘接 正常牙
组间 μSBS
Muhittin et al. 2008[16] 中度氟斑牙
TFI=4–6 1.自酸蚀+粘接
2.全酸蚀+粘接 正常牙
组间 SBS
Ertugrul et al. 2009[17]
氟斑牙（无分类） 1.自酸蚀3+粘接
2.自酸蚀4+粘接
3.全酸蚀+粘接 正常牙
组间 SBS
Ahmet et al. 2009[18] 氟斑牙（无分类） 1.自酸蚀+粘接
2.全酸蚀+粘接 正常牙
组间 SBS
Shida et al. 2009[19] 轻度氟斑牙(TFI=1-3) 自酸蚀+粘接 正常牙 SBS
Devrim 2011[20] 轻度氟斑牙
(TFI=1-3) 1.自酸蚀+粘接
2.全酸蚀+粘接 正常牙
组间 SBS
FERESHTEH et .al 2014[21] 中度氟斑牙
TFI=4–6 1.激光+全/自酸蚀+粘接
2.釉质磨除+全/自酸蚀+粘接 组间 μSBS

3、风险评估结果


4、分析：
4.1 定量分析
图3: 全酸蚀后轻中度氟斑牙与正常牙抗剪切强度的Meta分析

图4：自酸蚀后轻中度氟斑牙与正常牙抗剪切强度的Meta分析

图5：轻中度氟斑牙自酸蚀或全酸蚀后抗剪切强度的Meta分析

4.1.1．meta合成结果
从以上结果得知，WMD (全酸蚀)=-0.00，95%CI[-0.30，0.29]; WMD (自酸蚀)=-0.80，95%CI[-1.07，-0.53]；WMD (自/全)=-6.08，95%CI[-7.70，-4.46]，表明全酸蚀后，轻中度氟斑牙的SBS与正常牙无统计学差异；自酸蚀后，轻中度氟斑牙的SBS较正常牙明显降低；对于轻中度氟斑牙来说，全酸蚀后的SBS明显优于自酸蚀。异质性均较高，分别为89%、71%、68%，说明不同研究之间存在较大差异，因此均采用随机效应模型分析。
4.1.2异质性分析
全酸蚀组中，异质性高达89%，其中Ahmet 2009[18]和Ertugrul 2009[17]表现为氟斑牙明显低于正常牙的SBS，可能因为未对氟斑牙分类，混杂了重度氟斑牙而影响结果；Weerasinghe 2005[14]中得出全酸蚀后轻中度氟斑牙的μSBS值高于正常牙，猜测可能由于釉质表面磨除或测量误差造成；另外纳入的文献中，与离体牙粘接的包括正畸托槽、复合树脂块和玻璃陶瓷贴面，可能导致SBS的差异；Devrim2011[19]和 Muhittin2008[16]均得出两者无明显差异的结论，究其原因，可能因为Devrim 2011中仅纳入了轻度氟斑牙（TFI=1-3），而纳入中度氟斑牙的Muhittin2008中与玻璃瓷贴面粘接前磨除了表面过度矿化的釉柱而增加的氟斑牙的SBS。不难看出，纳入的研究受到较多变量的影响。
自酸蚀组中，异质性高达71%，除了全酸蚀组中提到的Ahmet 2009和Ertugrul 2009中可能混杂了重度氟斑牙影响自酸蚀效果外；主要异质性可能来源于Muhittin2008和Weerasinghe2005（若排除，异质性可降至26%）。表明自酸蚀后氟斑牙贴面间的SBS与正常牙差异较大，可能与粘接物为正畸托槽和树脂存在差异。
全/自酸蚀组中，异质性为67%，主要异质性来源仍然为Muhittin2008，显示全酸蚀与自酸蚀在贴面粘接中SBS差异较大。本组中去除了Ahmet2009，因为其纳入使得异质性明显升高，且与所有纳入研究结论相反，偏倚较大。
4.2定性分析
本研究纳入了轻中度氟斑牙关于全酸蚀和自酸蚀抗剪切强度的RCTs和CCTs。不同研究采用了不同的自酸蚀剂和粘接系统，全酸蚀均采用35%-37%的磷酸酸蚀30s或60s；除了对比不同酸蚀方式下轻中度氟斑牙与正常牙的SBS，也对比了轻中度氟斑牙经过不同方式的酸蚀后SBS之间的差异。实验均采用离体牙酸蚀后经树脂粘接剂粘接，然后破坏粘接界面，万能测力计检测其抗剪切强度，通过统计学分析比较不同酸蚀下的粘接效果(SBS)。