Chiari网（Chiari’s network, CN）是指在心脏的胚胎发良过程中，静脉窦右瓣发育为下腔静脉瓣与冠状窦瓣，因吸收不完全退化而形成右房内网状或条索状的残存结构[1]。研究表明，Chiari网为一种先天发育变异，在人群中的发病率约为2%左右，与血管栓塞性疾病、心律失常、以内膜炎、介入诊治中缠绕导管导致进退困难有关[2] [3]。由于CN无明显的症状与体征特异性，相关研究较少，附着心脏介入手术的开展与影像技术的发展，CN逐渐被越来越多学者的重视。实时三维超声心动图（three-dimensional echocardiography, 3DE）采用“微电子技术”，具有实时三维显像与全容积显象两种显像方式，克服了二维超声心动图（two-dimensional echocardiography, 2DE）空间显示不足、难以有效鉴别诊断的不足。本文采用对比研究的方法，探讨三维超声心动图全容积成像技术对Chiari网的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2013年12月－2014年12月来我院门诊或病房首次检出CN患者25例为研究对象，男14例，女11例；年龄1-82岁，平均年龄（34.52±4.36）岁。所有患者均符合Chiari [4]诊断标准：右心房内来源于下腔静脉瓣或冠状静脉窦瓣粗糙或细小纤维，并完全附着于心房壁上部或房间隔上，排除房室增大、持续性心房颤动、颈动脉斑块、左心室射血分数≤50%。
1.2 方法
所有患者均行二维超声心动图检查、三维超声心动图全容积成像技术检查。
1.2.1 二维超声心动图检查
采用美国HP公司Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪（探头频率2-4MHz），取患者左侧位或平卧位，参照潘建红[5]文献资料，沿主动脉短轴、心尖四腔、剑突下四腔、右室流入道行多切面扫查，观察Chiari网形态、位置、附着点、血流动力学变化。
1.2.2 三维超声心动图全容积成像检查
采用Philip iE33超声诊断仪，参照贺新建等[6]文献资料，取患者左侧位，连接心电图，取心尖四腔观察右心房内异常条带，将右心房区域调至屏幕中央，采集4个心动周期图像，构成三维立体图像。采用Crop plane功能健对三维图像进行切割，显示条带结构完整三维立体图像。观察条带形态结构与解剖毗邻关系。
1.3 数据分析
所有图像均由2名副主任以上医师采用双盲法进行观察，意见不一致时经协商达到一致。以手术结果为金标准，诊断符合率等计数资料用频数或率表示，采用卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现
二维超声心动图下，可见右心房内纤维带状回声，出现2-3束纤细、明亮条索状结构，具有高度活动性，表面弯曲粗糙，呈甩鞭样运动（见图A）。同一患者相同切面不同时间点、不同切面相同时间点超声征象与运动轨迹各不相同。附着点或清晰或模糊，16例呈网状，6例呈条索状。9例附着于房间隔，6例附着于上腔静脉口附近心房壁，4例附着于右心房侧壁，3例附着于三类瓣根部。均未见明显动力学改变。三维超声心动图全容积成像可从三维视肛立体观察右心房表面粗糙网状或条索状组织全貌，能够准确进行分型，能够清晰观察到右心房表面粗糙多条索状组织（图B），通过旋转可能观察到毗邻关系。25例患者中，三维超声心动图全容积成像技术，17例呈网状，8例呈条索状。11例附着于房间隔，7例附着于上腔静脉口附近心房壁，4例附着于右心房侧壁，3例附着于三尖瓣根部。
图A 男45岁，剑突下双房心切面，条索状回声。二维超声心动图下见心房内条带状回声，表面弯曲粗造；图B 男45岁，剑突下双房心切面，三维超声心动图全容积成像见心房内多发条索状组织全貌，表面粗糙。
2.2 三维超声心动图与二维超声心动图比较
25例患者中，手术诊断房间隔缺损合并Chiari网17例，其中条索状5例，网状12例；室间隔缺损合并Chiari网8例，其中条索状3例，网状5例。三维超声心动图检出条索状8例，网状17例，与手术诊断结果完全相符；二维超声心动图检出条索状6例，网状16例，其中附着于房间隔漏检2例，上腔静脉口附近心房壁漏检1例。三维超声心动图诊断符合率100%（25/25）明显高于二维超声心动图88.00%（22/25），差异有统计学意义（x2=3.192, P<0.05）。
2.3 并发症
25例Chiari网患者中，8例发生卵圆孔未闭（32.00%），6例伴有心律失常（24.00%），3例有动脉栓塞病史（12.00%）。
3 讨论
Chiari网最早由病理及胚胎学家Chiari报道，是一种先天性发育变异，其发病机制尚不明了，可能与先天性异常有关。Loukas等[7]等研究认为，Chiari网患者中伴有卵圆孔未闭为83%，而对照组仅为28%，表明Chiari网与卵圆孔未闭可能在胚胎发育中有密切的关系。也有学者研究报道，Chiari网患者动脉栓塞发病率较高，本文研究中，25例Chiari网患者并发卵圆孔未闭32.00%，动脉栓塞12.00%，Bronzetti等[8]认为Chiari网患者可能引导下腔静脉血栓通过未闭卵圆孔而引发动脉系统血栓。附着对Chiari网研究的不断深入，已有文献[9]报道切除CN后Chiari网患者心律失常症状消失，而静脉窦与房性心律失常相关的文献报道较多，Chiari网源于这些组织，可能与Chiari网受到血流冲击、刺激心脏传导系统有关，有学者[10]报道孕妇孕40周时出现胎心不齐，超声检查见右房内飘动物，手术见右房内膜状结构，切除后心律失常症状消失。
