中孕期胎盘早剥2例

摘要：胎盘早剥多发生于晚孕期，发生于中孕期则较少见且症状不典型。本文就我院中孕期胎盘早剥2例进行回顾性分析。2例中1例孕周为15+周，另1例孕周为18+周，1例患者有3次分娩史，提示对于有多次分娩史的孕妇尤应注意孕期保健，避免胎盘早剥的发生。另1例患者有甲状腺功能亢进症，对于甲亢患者应在病情控制后妊娠。2例患者在应用米菲司酮数小时后顺利经阴道排胎，未发生凝血机制障碍，提示米菲司酮用于终止合并胎盘早剥的中期妊娠有一定的可行性。

关键词：中孕期 胎盘早剥 终止妊娠

胎盘早剥是妊娠期严重并发症，往往起病急，发展快，如果处理不及时，可威胁母儿生命。胎盘早剥多发生于晚孕期，发生于中孕期则较少见且症状不典型。本文就我院中孕期胎盘早剥2例进行回顾性分析，旨在探讨中孕期胎盘早剥的临床处理。##end##

1 病例报告

例1，患者28岁，农民，孕6产3，因停经4+月，反复阴道流血10余天于2007年10月29日入院。患者平素月经规则，未次月经2007年6月26日。入院前10余天无诱因下出现阴道流血，无腹痛，于当地医院保胎治疗(具体不详)，因阴道流血量增多并出现下腹部疼痛，当地医院B超示“胎盘前置状态”而转我院。患者曾足月顺产3胎，中孕引产2次。患者既往体健，否认高血压及肾病史，近期无外伤及性生活史。入院时体格检查：体温36.5。C，脉博80次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。贫血貌，心肺未见异常，腹部隆起如孕4月，全腹无压痛及反跳痛。产科检查：宫底脐下4横指，有不规则宫缩，胎心音160次/分。妇科检查：外阴见血迹，阴道畅，见少量血迹，宫颈轻度糜烂，宫口未开。宫体前位，增大如孕4月，无压痛，质软，活动度可，双附件无异常。入院时实验室检查：血常规：WBC16.10×109/L，中性粒细胞百分比0.826，Hb75g/L,红细胞压迹0.226，PLT280×109/L,肝肾功能正常，血凝四项正常。B超：单胎中孕，双顶径4.0CM，胎儿存活，前壁胎盘，厚约1.7CM，宫内口上方见胎盘组织回声。入院后预防感染，解痉、止血、安胎治疗，入院后第四天复查血常规：WBC19.51×109/L，中性粒细胞百分比0.882，Hb68g/L，红细胞压迹0.205，PLT246×109/L，改用头孢噻肟钠预防感染，输浓缩红细胞2U，继续解痉、止血、安胎治疗。入院后第五天阴道流血量多，达170ml，急查血常规：WBC16.88×109/L，中性粒细胞百分比0.922，Hb69g/L,红细胞压迹0.23，PLT253×109/L。予阴道内塞方纱，输浓缩红细胞5U，血浆400ml。复查B超示：单胎中孕，双顶径4.5cm，胎儿存活，右前壁胎盘，位置较高，厚约1.6 cm，胎盘下缘与宫壁间见欠均质稍低回声区，范围约3.1×1.9 cm，于宫颈内口与胎膜间见不规则的少量液暗区。初步诊断：胎盘早剥，阴检示阴道无活动性出血，宫颈展平，先露高浮，宫口开0.5 cm，胎膜未破，行人工破膜，流出血性羊水，2度混浊。破膜后用沙袋压迫子宫。破膜后阴道流血量少，无宫缩，入院后第六日9AM，9PM分别予服用米非司酮片25mg、50mg。第二次服药后30分钟开始出现规则宫缩，5小时后娩出一死胎，大小与妊娠月份相符，胎盘娩出完整，剥离面见4×4CM血凝块压迹，产时失血60ml。产后常规清宫术，术后预防感染、缩宫、止血治疗，术后第一天患者恢复良好出院，出院前复查血常规Hb80 g/L。出院诊断：(1)孕6产3孕18+3周终止妊娠(2)胎盘早剥(3)中度失血性贫血

   例2，患者23岁，农民，停经3+月，下腹疼痛伴阴道流血5天于2007年7月21日入院，患者平素月经规则，未次月经2007年4月7日，入院前5天无诱因下出现下腹阵痛及阴道流血，入院前1天阴道流血明显增多，多于既往月经量，有血块，到我市妇保院住院保胎治疗，症状无好转，B超示“胎盘早剥”而转我院。孕期有多饮，易饥，惊悸等不适。患者既往体健，无妊娠史，否认高血压及肾病史，近期无外伤及性生活史。入院时体格检查：体温37.2。C,脉搏112次/分,呼吸22次/分,血压132/72mmHg,贫血貌,突眼征(+),双侧甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大,两肺未见异常。心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍隆起，全腹无压痛及反跳痛，产科检查：宫底脐下4横指，可触及宫缩，胎心音136次/分，妇科检查：外阴见血迹，阴道畅，见少量血迹，宫颈光滑，宫口未开。宫体前位，增大如孕3+月，无压痛，质软，活动度可，双附件无异常。入院时实验室检查：血常规：WBC9.82×109/L，中性粒细胞百分比0.685，Hb80g/L,红细胞压迹0.243，PLT193×109/L,肝肾功能正常，血凝四项正常。B超：单胎中孕，双顶径2.7CM，胎儿存活，前壁胎盘，厚约3.4CM，胎盘较相应妊娠月份厚。入院后解痉、止血、安胎治疗,入院当晚出现剧烈头痛,惊悸,气促,查体：心率170～180次/分，律齐，即予停用硫酸镁,硫酸舒喘灵,请内分泌科会诊疑为“Grave’s病”予口服心得安片，静推地塞米松针后心率降至120次/分，行甲状腺功能检查示TSH0.005μIU/ml,FT318.71ρmol/L,FT462.62ρmol/L,确诊为“Grave’s病”予服用丙基硫氧嘧啶及心得安治疗，继续用黄体酮针解痉安胎，入院后第二天阴道流血量增多，有血块，复查血常规：WBC8.93×109/L，中性粒细胞百分比0.608，Hb69g/L,红细胞压迹0.205，PLT180×109/L,复查B超示：单胎中孕，双顶径3.0CM，胎儿存活，前壁胎盘，厚约2.3cm，胎盘与宫壁间探及液暗区回声,大小范围约4.2×1.8, 3.5×1.0cm。予输浓缩红细胞4U，阴检示：宫颈厚硬，宫口未开，行人工破膜术未成功，改行水囊引产术，自尿管流出暗红色血块，操作过程患者出现阵发性强宫缩而停止操作。予压沙袋后包腹压迫止血。入院后第3天10AM，10PM分别予服用米非司酮片25mg、50mg。服第一次药物后5小时开始出现不规则宫缩，服第二次药物后8小时阴道出现多量流血约300ml，检查宫颈管展平,宫口开0.5CM,行人工破膜,流出羊水清，破膜术中失血约100ml，破膜后阴道无流血，2小时后宫缩加强，宫颈口有胎臀堵塞，足位牵引娩出胎儿，胎盘娩出欠完整，大小约6×5×1cm，剥离面见3×4 cm陈旧性血块压迹，行清宫术，刮出组织10g,产时失血120ml。术后预防感染，缩宫，止血治疗。术后第二天患者恢复良好出院，出院前复查血常规Hb85 g/L。出院诊断：(1)孕1产0孕15+3周终止妊娠(2)胎盘早剥(3)中度失血性贫血(4) Grave’s病

2 讨论

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。本文2例发生于妊娠20周之前实为罕见。由于中期妊娠子宫体积小，敏感性较差，胎盘早剥早期症状不典型，发病时很少出现持续性腹痛、子宫体肌张力增高及板样腹等典型临床表现，易造成漏诊、误诊。本文1例误诊为“胎盘前置状态”，宫颈内口上方胎盘组织回声实为胎盘剥离后出血向下流至胎膜与宫颈内口之间蓄积形成血肿。因B超诊断胎盘早剥阳性率并不高，往往受腹壁厚度、胎盘位置及 技术水平影响，故对妊娠中期出现不明原因的腹痛、阴道流血，应警惕胎盘早剥的发生。应仔细询问病史，全面产科检查，结合症状、体征、超声及实验室检查及早明确诊断，。

Felice等[1]认为引起胎盘早剥的诱因有吸烟、吸毒、高血压、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宫肌瘤、营养不良等，其中妊娠期高血压疾病占一半以上。此外，临床上很多胎盘早剥无明显诱因。有学者［2］报道随着产次的增加，发生胎盘早剥的危险性呈几何级数增加，本文1例患者有3次分娩史，提示对于有多次分娩史的孕妇尤应注意孕期保健，避免胎盘早剥的发生。另1例患者有甲状腺功能亢进症，可能与甲亢患者收缩压升高而舒张压降低，脉压差升高导致子宫充血，引起蜕膜血管突然扩张而破裂、出血有关。对于甲亢患者应在病情控制后妊娠。

胎盘剥离导致底蜕膜血管破裂出血，通常有胎盘后血肿形成，这种情况可以有自限性，随着进一步的出血，胎盘后血肿增大，将胎盘从底蜕膜掀起。如诊断处理不及时会发生严重并发症，如弥漫性血管内凝血（DIC），急性肾功能衰竭及产后出血，严重威胁母儿生命。本文2例入院后均积极解痉、止血、安胎治疗，治疗过程出现阴道流血量增多，在补充浓缩红细胞及血浆的基础上终止妊娠。2例患者中1例人工破膜后服用米菲司酮诱发宫缩后排胎，另1例因宫颈不成熟，人工破膜失败而服用米菲司酮后诱发宫缩，宫颈成熟度增加再次人工破膜术后排胎，处理过程中均用沙袋压迫子宫。中期妊娠时胎儿生存能力低下，处理上应以母体所受损伤最小为原则。人工破膜术可降低宫腔内压力，防止胎盘早剥进一步进展，血液向子宫内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性而发生子宫胎盘卒中；且羊水中含有前列腺素，可引起宫缩。米菲司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性终止妊娠，由于妊娠蜕膜坏死，释放前列腺素，促进子宫收缩及宫颈软化。本文2例患者在应用米菲司酮数小时后顺利经阴道排胎，未发生凝血机制障碍，提示米菲司酮用于终止合并胎盘早剥的中期妊娠有一定的可行性。

参考文献

［1］ Filice B,Washington CH. Placenta previa placenta abruption[J]. Clin Obstet Gynecol 1998. 41:527-529

［2］ 李荷莲，何津. 前置胎盘与胎盘早期剥离的病因学研究.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：83